Bethesda

(voľný preklad 2.vydania.)

Kvalita vzorky:

Vyhodnotenie technickej kvality biologického materiálu doručeného laboratóriu mnohí považujú za najdôležitejší úkon ovplyvňujúci kvalitu cytologického nálezu. Ster je buď uspokojivý (s popisom prítomnosti žľazových endocervikálnych buniek, leukocytov, menšieho množstva krvi, čiastočného prekrytia buniek a podobne) alebo neuspokojivý. V prípade, že je vzorka bez označenia, alebo je sklo poškodené a nemožno dosiahnuť nápravu dostatočnú pre mikroskopické vyhodnotenie, vypracuje sa hlásenie v tomto zmysle.

Iné príčiny pre označenie vzorky ako neuspokojivej:

prekrytie všetkých buniek hustým hlienom, hnisom alebo krvou
nízka celularita náteru
nesprávna farebná reakcia súčastí náteru, ktorá znemožní vizualizáciu cytoplazmy a najmä jadier buniek. Príčinou často býva pofŕkanie podložného skla dezinfekčnými prostriedkami priamym postrekom, alebo aerosólom, ktorý takto pôsobí aj na vzdialenosť niekoľkých metrov od miesta použitia. V prípade ručného farbenia preparátov je možná aj chyba laborantky alebo použitie nevhodných (preexpirovaných) reagencií. V takomto prípade vzorka môže byť odčítaná s cieľom poskytnúť v skríningu druhoradé údaje, napríklad o prítomnosti mikroorganizmov, endometriálnych bunkách u žien nad 40 rokov, atď., ktoré majú taktiež svoj význam pre gynekológa rozhodujúceho o ďalšej starostlivosti o pacientku.

Poznámka: Dlhodobé štúdie naznačili, že neuspokojivé vzorky častejšie pochádzajú od rizikových pacientiek.

Zvláštne situácie:

Absencia endocervikálnych buniek.

Podľa definície Bethesda 2001 táto situácia nastáva, keď v nátere zaznamenáme prítomnosť menej ako 10 endocervikálnych buniek.

Prekrytie buniek:

Keď dosahuje 50-75% ide o čiastočné prekrytie, vzorka je uspokojivá. Pri prekrytí viac ako 75% buniek bez nálezu dysplastických buniek, alebo buniek kategórie ASC-US vo viditeľnom zbytku buniek ide o neuspokojivý náter.

Nenádorové zmeny

V tejto časti nálezu sa podľa Bethesda systému 2001 vyjadrujeme:

K prítomnosti organizmov (Trichomonas vaginalis, plesne konzistentné s Candida spp., zmena vaginálnej flóry upozorňujúca na možnú bakteriálnu vaginózu - Gardnerella vaginalis, baktérie morfologicky konzistentné s Aktinomyces spp., celulárne zmeny zodpovedajúce infekcii Herpes simplex.)
Poznámka: vzhľadom k nejednotnej interpretácii a nemožnosti overenia inými metódami sa Bethesda systém nevyjadruje k prítomnosti Chlamýdií.
(nepovinne) k iným nenádorovým zmenám, kam radíme:
- reaktívne bunkové zmeny spojené so zápalom, ožiarením, intrauterinným telieskom
- stav glandulárnych buniek po hysterektómii
- atrofia
- ďalšie v nálezoch špecificky nemenované zmeny.

Trichomonas vaginalis (obr. Trich 1,2)

- popis: Mikroorganizmus cca 15-30µm, hruškovitého tvaru. Cytoplazma bledo cyanofilná s eozinofilnými granulami. Jadro bledé, vezikulárne, umiestnené excentricky. Bičíky bežne nie sú viditeľné. Častá je spoluprítomnosť mikroorganizmov typu Leptothrix.

Candida species (obr. CS 1,2)
- popis: Kvasinkové formy cca 3-7µm, ktoré môžu pozdĺžnym pučaním vytvárať eozinofilné alebo hnedosivé pseudohýfy s miestami priečneho zúženia. Pozadie náteru tvoria fragmenty rozpadajúcich sa leukocytov, dlaždicové bunky sa častejšie zhlukujú do valcovitých útvarov, niekedy s fenoménom "prebodnutia" pseudohýfmi.

Poznámka: Candida (Torulopsis) glabrata sa prejavuje v podobe pučiacich kvasinkových foriem s jasným "halo". Pseudohýfy nevytvára in vivo, ani in vitro.

Zmena vaginálnej flóry upozorňujúca na možnú bakteriálnu vaginózu - Gardnerella vaginalis (obr. BV)
-popis: zahmlené pozadie tvoria malé kokobacily pri zjavnej absencii laktobacilov a jednotlivé dlaždicovité bunky sú tiež pokryté kokobacilmi s výrazným fialovým zafarbením vo farbení podľa Papanicolaoua.

Baktérie morfologicky konzistentné s Aktinomyces spp. (obr. AS)
-popis: ide o vláknité baktérie usporiadané vo výrazne bazofilných zhlukoch označovaných ako "woolly body", klbôčko vlny s jemne filamentóznym obvodom.

Celulárne zmeny konzistentné s infekciou Herpes simplex (obr. HS)
-popis: jadrá dlaždicových buniek prezentujú mnohojadrovosť a vzájomne k sebe facetovito priliehajú (neprekrývajú sa), majú vzhľad matného skla so zdôraznenou jadrovou membránou, alebo tiež niekedy prezentujú eozinofilné intranukleárne inklúzie Cowdryho typu.

Paraziti (Enterobius vermicularis)
-neobvyklým nálezom môžu byť vajíčka tohto parazita, obvykle prítomného v hrubom čreve.

Reaktívne bunkové zmeny (obr. RZ 1,2,3)

zväčšenie jadra na cca 1,5-2 (alebo viac) násobok plochy normálnej inetrmediálnej dlaždicovej bunky
endocervikálne bunky môžu prezentovať výraznejšie zväčšenie jadra
príležitostná dvojjadrovosť alebo mnohojadrovosť
jadrová membrána je hladká, ostrá, okrúhla a rovnomerná
jadrá môžu byť vezikulárne alebo hypochromatické, tiež mierne hyperchromatické, ale v tom prípade je chromatín jemne zrnitý a rovnomerne rozptýlený
intranukleárne môžeme nájsť jedno alebo niekoľko jadierok
cytoplazma býva aj polychromatická, môže obsahovať vakuoly a vytvárať perinukleárne "halo" avšak bez periférneho zhrubnutia
obdobné zmeny prezentuje aj dlaždicová metaplázia, naviac však nachádzame ostré cytoplazmatické výbežky, ktoré prepožičiavajú bunkám pavúči (spider) vzhľad.

Poznámka: Bunky sú polarizované, vyskytujú sa v jednovrstvových pruhoch s ostrými hranicami cytoplazmatických membrán a typickými mitózami. Solitárne bunky nie sú obvyklé.

Reaktívne bunkové zmeny spôsobené ožiarením:

bunky sú výrazne zväčšené až bizarné, bez podstatnejšieho zvýšenia pomeru jadra a cytoplazmy
sú viditeľné prejavy nukleárnej degenerácie: vyblednutie, zahmlenie chromatínu, vakuolizácia
anizonukleóza, dvojjadrovosť a viacjadrovosť, mierna hyperchromázia
prítomnosť jedného alebo viacerých jadierok ako prejav reparácie
polychromázia a/alebo vakuolizácia cytoplazmy

Reaktívne zmeny vyvolané intrauterinným telieskom (obr. RZIUD)

prítomnosť skupiniek žľazových buniek s cytoplazmatickými vakuolami, ktoré môžu odtláčať jadro často obsahujúce jadierko na perifériu bunky
ojedinelé bunky s veľkým jadrom napodobujúcim HSIL, avšak obsahujúcim jadierko
časté prejavy nukleárnej degenerácie: vyblednutie, zahmlenie chromatínu, vakuolizácia
nekonštantné kalcifikácie

Prítomnosť žľazových buniek po hysterektómii

charakterizuje ho nález buniek endocervikálneho typu, niekedy aj pohárikovitých buniek, či mucinóznej metaplázie
okrúhle až kubické bunky môžu pripomínať endometriálne bunky

Atrofia so zápalom (obr. AZ) alebo bez neho (obr. AbezZ)

mierne hyperchromatické bunky parabazálneho typu v jednovrstvových útržkoch alebo rozptýlené jednotlivo
mierne oválne jadrá s rovnomerne rozptýleným chromatínom, so zväčšením na cca 3 až 5 násobok plochy normálnej intermediálnej dlaždicovej bunky s miernym zvýšením pomeru jadra a cytoplazmy
môžu sa objaviť nahé jadrá v dôsledku autolýzy
pozadie môže napodobňovať obraz nádorovej diatézy "tumor diathesis"
prítomnosť "blue blobs", guľovitého nahromadenia bazofilného amorfného materiálu z degenerovaných parabazálnych buniek alebo inspisovaného hlienu
obraz eozinofilných degenerovaných parabazálnych buniek s pyknotickým jadrom podobných "parakeratotickým" bunkám
histiocyty rôznych tvarov a veľkostí

Ďalšie, v nálezoch špecificky nemenované zmeny.

Tubálna metaplázia (obr. TM)

tvorí skupinky endocervikálnych buniek s riasinkami a/alebo terminálnym vláknom "terminal bar"
ich jadrá môžu byť guľaté až oválne, pleiomorfné a často hyperchrómne, s rovnomerne rozptýleným chromatínom, bez jadierok, niekedy so zvýšeným pomerom jadra a cytoplazmy, ktorá môže obsahovať malé vakuoly, alebo zmeny typické pre pohárikovité bunky

Keratotické bunkové zmeny ("typical parakeratosis") (obr. TP)

výrazne eozinofilné superficiálne bunky usporiadané jednotlivo alebo vo vírovitých či prúžkovitých skupinách, s pyknotickým jadrom

Keratotické bunkové zmeny ("hyperkeratosis") (obr. HK)

zrelá superficiálna dlaždicová bunka bez jadra, po ktorom zostáva prázdny priestor "ghost nuclei", v cytoplazme bývajú keratohyalínové granuly

Lymfocytová (folikulárna) cervicitída (obr. FC)

v stere sú prítomné početné polymorfné lymfocyty spolu alebo bez prítomnosti makrofágov s tinkčnými telieskami v cytoplazme

Endometriálne bunky (obr. EM)

zjavujú sa v podobe trojrozmerných guľovitých zhlukov, len zriedka jednotlivo
prekrývajúce sa jadrá sú približne rovnako veľké ako u normálnych intermediálnych buniek
chromatín sa zle hodnotí, jadierka sú nevýrazné
cytoplazma je nie veľká, bazofilná, može byť vakuolizovaná
hranice buniek sú neostré
v prvej polovici menštruačného cyklu môžeme pozorovať zhluky buniek s dvojitou kontúrou -exodus

Poznámka: Prítomnosť endometriálnych buniek hlásime v náleze len u žien nad 40 rokov.

Obr. Trich 1,2	Obr. CS 1,2	Obr. Torulopsis
Obr. BV	Obr. AS	Obr. HS
Obr. RZ 1,2,3	Obr. RZIUD	Obr. AZ
Obr. AbezZ	Obr. TM	Obr. TP
Obr. HK	Obr. FC	Obr. EM

Abnormality epiteliálnych buniek:

ASC (atypical squamosus cells) - atypické dlaždicové bunky (obr. ASC)

ASC označuje cytologické zmeny pripomínajúce dyspláziu, ktoré čo do množstva alebo kvality jej parametrom plne nezodpovedajú.

Znaky ktoré ich charakterizujú:

dlaždicovobunková diferenciácia
zvýšenie pomeru veľkosti jadra k cytoplazme
parakeratóza cytoplazmy
minimálne hyperchromázie so zhlukovaním chromatínu, nepravidelnosť a zahmlenie jadra alebo viacjadrovosť

LSIL (low grade squamous intraepithelial lesion) - dysplázia nízkeho stupňa (obr. LSIL1,2,3,4)

zmeny sú prítomné vo veľkých bunkách superficiálneho typu, ktoré tvoria súvislé pruhy, alebo sa vyskytujú jednotlivo
jadrá sú zväčšené na viac ako 3 násobok plochy jadra intermediálnej bunky
pomer jadra a cytoplazmy je mierne zvýšený
rôzne tvary jadra a hyperchromázia rôzneho stupňa
častá dvojjadrovosť a viacjadrovosť
chromatín je rovnomerne rozptýlený, avšak hrubo zrnitý
jadierka sú neprítomné alebo nenápadné
jadrová membráne býva mierne nepravidelná, ale môže byť aj hladká
bunky majú ostré hranice
-cytoplazma môže byť "keratinizovaná" (výrazne eozinofilná), alebo prezentuje obraz koilocytózy: nukleárne abnormality popísané vyššie s perinukleárnou dutinkou ostro ohraničenou od hustej cytoplazmy na periférii bunky

HSIL (high grade squamous intraepithelial lesion) - dysplázia vysokého stupňa (obr. HSIL1,2,3,4)

zmeny sú prítomné v menších "menej zrelých" bunkách oproti zmenám typu LSIL v solitárnom, pruhovitom alebo syncyciálnom usporiadaní
jadrá sú hyperchromatické, rôzneho tvaru a veľkosti
chromatín býva rovnomerne rozptýlený, jemne alebo hrubo zrnitý
jadrová membrána má výrazne nepravidelné obrysy so zárezmi
jadierka v jadrách nie sú prítomné okrem situácie keď dysplastická zmena zasahuje epitel endocervikálnej žliazky
cytoplazma môže mať rôzne charakteristiky:
1. "nezrelá", len v podobe tenkého, jemne sa farbiaceho prúžku okolo jadra
2. "metaplastická", výrazne bazofilná, bohatšia
3. občas dokonca "zrelá", výrazne eozinofilná - keratotická.

Obr. ASC

Obr. HSIL 1,2,3,4

Obr. LSIL 1,2,3,4

Abnormality žľazových epiteliálnych buniek

Atypické endocervikálne bunky - definícia

Sú charakterizované nukleárnymi atypiami rozsahom presahujúcimi zmeny reaktívne/reparatívne, ale nepostačujúcimi pre splnenie kritérií endocervikálneho adenokarcinómu.

Endocervikálne bunky, bližšie nešpecifikované

Kritériá

bunky husto uložené v pruhoch s čiastočným prekrývaním jadier
možné je 3 až 5 násobné zväčšenie jadier
mierna hyperchromázia, variabilita veľkosti a tvaru jadier
jadierka môžu byť viditeľné
mitózy sú vzácne
cytoplazma je relatívne hojná, ale pomer jadra a cytoplazmy je zvýšený
ohraničenie buniek je často rozoznateľné

Endocervikálne bunky, pravdepodobne neoplastického pôvodu

Morfológia buniek takmer splňuje kvalitatívne a kvantitatívne kritéria pre endocervikálny adenokarcinóm - definícia

Kritéria

bunky husto uložené v pruhoch s čiastočným prekrývaním jadier
niektoré bunky sporadicky vytvárajú rozety a fenomén "feathering"
jadrá sú zväčšené s miernou hyperchromáziou
ojedinele pozorujeme mitózy
pomer jadra a cytoplazmy je zvýšený, cytoplazmy je menej a hranice buniek môžu byť nejasné

Endometriálne bunky bližšie nešpecifikované

Kritéria

bunky vytvárajú malé skupinky v počte 5 až 10
v porovnaní s normálnymi endometriálnymi bunkami sú jadrá mierne zväčšené,môžu byť mierne hyperchromatické
je možná prítomnosť jadierok
cytoplazma je neobjemná,môže byť vakuolizovaná
hranice buniek sú nejasné

Endocervikálny adenokarcinóm in situ

Endocervikálna žľazová lézia s výraznými atypiami charakterizovaná zväčšením a stratifikáciou jadier,hyperchromáziou a mitotickou aktivitou bez znakov invázie-definícia.

Kritéria

bunky husto uložené v pruhoch,zhlukoch a rozetách,s čiastočným prekrývaním jadier,samostatné abnormálne bunky sú neobvyklé
niektoré bunky majú cylindrický vzhľad
bunkové zhluky vytvárajú na periférii fenomén palisádovania s vyčnievaním jadrových a cytoplazmatických výbežkov (feathering)
jadrá sú zväčšené,rôzne veľké,oválne alebo predĺžené a stratifikované
typická je mierna hyperchromázia s rovnomerne rozptýleným,hrubo zrnitým chromatínom
jadierka obvykle bývajú nenápadné, malé
časté sú mitózy a apoptotické telieska
pomer jadra a cytoplazmy je zvýšený, cytoplazmy je menej, rovnako ubúda aj mucín
"pozadie" je "čisté" (bez zápalu a tumorovej diatézy)
v prípade koexistencie dlaždicovej bunkovej lézie môžu byť prítomné abnormálne dlaždicovité bunky

Endocervikálny adenokarcinóm (obr. EndocervixCA)

Cytologické kritéria sa zhodujú s kritériami pre endocervikálny adenokarcinóm in situ,ale môžu zahŕňať aj prejavy invázie

Kritéria

početné abnormálne bunky,typicky cylindrického tvaru usporiadané v dvojrozmerných pruhoch,trojrozmerných zhlukoch,agregátoch syncýcia i jednotlivo
jadrá sú zväčšené,pleiomorfné,s nepravidelne rozloženým chromatínom a nepravidelnosťami jadrovej membrány
môžu byť prítomné veľké jadierka
cytoplazma je obvykle jemne vakuolizovaná
prípustné sú prejavy tumorovej diatézy
v prípade koexistencie dlaždicovej bunkovej lézie alebo adenokarcinómu s čiastočnou dlaždicovobunkovou diferenciáciou môžu byť prítomné abnormálne dlaždicovité bunky

Endometriálny adenokarcinóm (obr. Adenoca)

bunky sa objavujú jednotlivo alebo v malých hutných zhlukoch
podľa stupňa diferenciácie môžu byť jadrá nezväčšené u dobre diferencovaných nádorov,malebo zväčšené pri nižšom stupni diferenciácie
je zjavná strata jadrovej polarity a variabilita veľkosti jadier
pozorujeme stredne výraznú hyperchromáziu, nepravidelné rozloženie chromatínu, "parachromatin clearing" hlavne u nízko diferencovaných tumorov
jadierka môžu byť podľa stupňa diferenciácie nádoru malé u dobre diferencovaných nádorov, alebo zväčšené pri nižšom stupni diferenciácie
cytoplazma je obvykle neobjemná, cyanofilná, vakuolizovaná, často s prítomnosťou neutrofilov
môže byť prítomná jemne zrnitá /"vodnatá" tumorová diatéza

Extrauterinný adenokarcinóm

Zvažujeme vtedy ,ak bunky inak typické pre adenokarcinóm sú prítomné v asociácii s "čistým pozadím" alebo neobvyklými štruktúrami.Najčastejšie sa jedná o papilárne štruktúry a psamomatózne telieska pri karcinóme ovárií.Ak je prítomná tumorová diatéza,poukazuje na možnosť metastázy z iného orgánu.

Obr. EndocervixCA

Obr. Adenoca

Neobvyklé primárne tumory čapíka a tela maternice

Vretenovitý dlaždicovobunkový karcinóm

Je charakterizovaný pleiomorfnými vretenovitými nekeratinizovanými bunkami s vysokou mitotickou aktivitou.

Nízko diferencovaný dlaždicovobunkový karcinóm s malými bunkami

Pripomína ťažkú dyspláziu alebo tiež malobunkový nediferencovaný karcinóm. Bunky mávajú viac denznejšej cytoplazmy, lepšie vyjadrené hranice a menej artefaktov z pomliaždenia.

Malobunkový nediferencovaný karcinóm (neuroendokrinný karcinóm, grade III)

Ide o vzácny, veľmi agresívny nádor.

Jadrá sú "molding" usporiadané jednotlivo alebo v skupinách. Typický je artefakt z pomliaždenia a tumorová diatéza pozadia. Imunohistochemicky pozitivita NSE, chromograninu a synaptofyzínu. Neobvyklá oproti iným miestam výskytu je asociácia s infekciou HPV 18.

Karcinoid (neuroendokrinný karcinóm, grade I)

Má vysoký pomer jadra a cytoplazmy. Podobá sa malobunkovému nediferencovanému karcinómu, ale chýba mu "molding" jadier. Aj adenokarcinóm môže nadobúdať cytologické rysy karcinoidu.

Malígny zmiešaný mezodermálny tumor / Karcinosarkóm

Ide o vzácny, veľmi agresívny nádor.

Vzniká v endometriu a môže sa ako hubovitá hmota šíriť do čapíka maternice. Javí sa ako bifázický tumor s malígnou epiteliálnou i mezenchymálnou komponentou. Najnovšie štúdie ukazujú, že je racionálne uvažovať o tomto nádore ako o karcinóme.

Sarkómy

Primárne sarkómy ženského genitálu sú vzácne. Najčastejšie vznikajú v tele maternice. Cytologicky ich charakterizujú nediferencované, pleiomorfné, mnohojadrové a/alebo bizarné bunky.

Iné primárne nádory

Patria sem tumory zo zárodočných buniek (choriokarcinóm, nádor zo žĺtkového vaku a teratómy). Raritne aj leukémie/lymfóm a malígny melanóm.

Sekundárne alebo metastatické tumory

Extrauterinné karcinómy

Extrauterinné karcinómy sa môžu šíriť alebo byť prítomné v čapíku maternice:

Ako dôsledok priameho šírenia primárneho tumoru panvy s origom v endometriu (rozpor s úvodom odstavca-pozn.prekladateľa), močovom mechúri a rekte.
Menej časté je hematogénne alebo lymfogénne metastazovanie nádoru gastrointestinálneho traktu, ovária či prsníka.
Odlúčené bunky tumoru vajcovodu, alebo z malígneho ascitu môžu putovať cez vajcovod a dutinu maternice až do čapíka.

Väčšina týchto pacientov má pozitívnu onkologickú anamnézu. Len raritne býva postihnutie cervixu prvou manifestáciou choroby.

Metastázu možno rozoznať podľa špecifických cytologických rysov alebo tak, že bunky sa zdajú byť "cudzími". Pozadie je väčšinou čisté. Nádorová diatéza nie je prítomná,okrem prípadov priameho šírenia nádoru s deštrukciou pôvodného tkaniva. Nádor z prechodných buniek môže prezentovať intraepiteliálny spôsob šírenia vo vagíne a môže byť zamenený za dysplastickú léziu alebo dlaždicovobunkový karcinóm.

Malígny melanóm

5 až 10% malígnych melanómov vzniká vo vulve či vagíne. Primárny cervikálny melanóm je mimoriadne vzácny, metastazovanie do čapíka je relatívne častejšie. Cytologická charakteristika buniek melanómu nie je odlišná od iných lokalít. Ide o disociované bunky okrúhleho, oválneho alebo vretenovitého tvaru s veľkými jadrami, s výraznými jadierkami, niekedy s intranukleárnymi pseudoinklúziami a melanínovým pigmentom v cytoplazme. Diferenciálna diagnóza obsahuje početnú skupinu zle diferencovaných zhubných nádorov. Nápomocné je imunohistochemické farbenie S-100, HMB 45, Melan A.

Malígny lymfóm

Môže zriedka postihnúť aj čapík maternice primárne alebo v rámci diseminácie choroby. Bunky sú disociované,často s prejavmi jadrových abnormalít (nepravidelnosti jadrovej membrány, hrubozrný nerovnomerne rozložený chromatín). Abnormálna lymfoidná populácia je všeobecne monomorfnejšia v porovnaní s reaktívnym chronickým zápalovým procesom. Špecifická morfológia závisí na type lymfómu. Diferenciálna diagnóza zahŕňa chronickú/folikulárnu (lymfocytickú) cervicitídu a nediferencovaný karcinóm z malých buniek. Odber vzorky do tekutej fázy umožňuje imunohistochemické vyšetrenie a identifikáciu lymfoidnej populácie.

PODMENU :